Collez ici deux vignettes

de votre enfant
 
Fiche médicale et renseignements pratiques

 

 

Nom et prénom de l’enfant : ………………………………………………………………………………………………

Nom et n° de téléphone du médecin traitant : ………………………………………………………………

N°de votre contrat assurance assistance et nom de la compagnie : …………………………

 

Veuillez noter (par ordre de priorité) le nom et le n° de téléphone des personnes proches de l’enfant afin  de pouvoir joindre l’une d’entre elles en cas de problème :

Nom

N°de téléphone

Qualité

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Votre enfant est-il allergique ? 

 

       - aux médicaments ? Si oui, lesquels ?

OUI – NON

       - à certains aliments ? Si oui, lesquels ?

OUI – NON

       - à d’autres choses ? Si oui, lesquelles ?

OUI – NON

Votre enfant doit-il prendre des médicaments pendant le séjour ? Si oui, lesquels ?

OUI – NON

Votre enfant est-il en ordre de vaccination, tétanos ?

OUI – NON

Votre enfant risque-t-il d’être malade lors du voyage en car ?

OUI – NON

Votre enfant a emmené un casque et devra le porter pour skier ?

OUI – NON

Décharge (*)

J’autorise les enseignants à appeler le médecin de la station en cas de problème. En cas d’urgence, je les autorise également à conduire mon enfant dans la clinique la plus proche.

                                                                Signature

                                                                        

 

▪  Mon enfant aura ……… €     d’ argent de poche sous la responsabilité : (entourez votre choix)

d’un enseignant - de mon enfant

 

▪ Le vendredi 21 avril, les enfants vous proposeront une dégustation de Reblochon accompagnée d’un verre de vin, ce sera l’occasion de vous montrer le montage vidéo du séjour. Nous demanderons une participation de 6 € pour les adultes, de 3 € pour les enfants. Merci de bien vouloir dès à présent nous confirmer votre présence ou non à cette petite réunion (cela nous permettra d’acheter le fromage en quantité suffisante).

 

(Cochez la mention inutile)          - Je participerai à la dégustation de Reblochon

                                                   - Je ne participerai pas à la dégustation

Je réserve ………… dégustation(s)  pour adulte et …………… pour enfant.

Signature

 

 

 

 


(*) Si vous ne voulez pas signer de décharge, veuillez indiquer au verso quelles mesures les enseignants devraient prendre en cas d’urgence.